Tracce Freudiane

di Diego Busiol

 

Ho partecipato di recente ad un interessante International Meeting on Mental Health, un convegno di quattro giorni sulla psichiatria nei paesi in via di sviluppo: stato attuale, idee, progetti, scambi di esperienze. Un evento più unico che raro in questo campo, anche per l’entusiasmo di relatori e partecipanti. Un evento che mi ha permesso di riprendere alcune riflessioni che in questi anni hanno accompagnato la mia pratica di educatore di comunità psichiatrica, e maturate dal confronto con la clinica psicanalitica. E’ un’opportunità non da poco quella di poter navigare tra i tre piani educativo, psicologico e psichiatrico, perché permette di cogliere alcune aporie notevoli della teoria e permette di approcciare diversi aspetti della clinica delle psicosi.

Voglio cominciare dal tema introdotto dal titolo del convegno: mental health. Perché parliamo di salute mentale? Sembrerebbe ovvio, trattandosi di un convegno sulla psichiatria. Ma non basterebbe parlare di salute? Che cosa chiamiamo “mentale”?

Siamo sempre presi in questa divisione cartesiana per cui ci sarebbe un corporeo distinto da un mentale. Separazione a prima vista comprensibile, che però risulta difficile da sostenere sia teoricamente che clinicamente. La mente è una costruzione filosofica, un ente ideale cui riferiamo delle capacità, delle cognizioni, dei disturbi. Ma è un animale fantastico, una creatura che non esiste da nessuna parte. Abbiamo davvero bisogno di un’ontologia della mente, è davvero necessario postularne l’esistenza per affrontare il tema delle psicosi o della salute in generale? E poi, l’esperienza clinica non ci mostra ogni giorno che res cogitans e res extensa non sono separabili, e non due entità che viaggiano in parallelo, senza che si possa davvero tracciare una linea che li separi?

E’ interessante ripercorrere le tappe della storia della psichiatria, o meglio di come nel corso dei secoli gli uomini hanno considerato la follia. Negli ultimi secoli si sono alternati periodi in cui si è cercato in ogni modo di isolare i folli, di escluderli, o al contrario di includerli, ma tentando di sottometterli alla ragione. E dal momento che ciò non era possibile, una nuova segregazione, una nuova esclusione. Unico comune denominatore in questa alternanza di comportamenti (che dimostrano l’ubiquità della follia e l’impotenza della ragione) la forza, la coercizione. E un crescente moralismo.

Sembra che ciascuno debba ripercorrere in proprio i passi che altri uomini hanno compiuto nel corso dei secoli, curioso sovrapporsi di ontogenesi e filogenesi. Ancora oggi assistiamo alla divisione corpo/mente e consideriamo folle il non assoggettamento del primo alla seconda. Pazzo, disturbato, sarebbe colui che non riesce a porre la ragione sopra di tutto. Dunque la nevrosi come male minore, come cura della psicosi.

Perché gli ospedali psichiatrici?

Dopo la rupe, la nave dei folli, le isole, le prigioni, ecco gli ospedali psichiatrici, moderno grimaldello per scardinare le malattie mentali. Aldilà di ogni ideologia, gli ospedali psichiatrici non sono stati comunque il frutto di una mente sadica, ma dell’ideologia che supportava, e che in parte ancora regge, la concezione delle psicosi come disturbo, come deficit, e che pensava di trattare le formazioni dell’inconscio come formazioni del cervello. Oltretutto di un cervello malato. L’inconscio trattato come un organo porta la medicina a focalizzarsi sul cervello come sede della mente da curare.

Ancora oggi il cavallo di battaglia di chi considera i farmaci lo strumento principe per affrontare i disturbi psichici è il parallelo con altre patologie come il diabete: “certo che dovrai prendere psicofarmaci tutta la vita, come un diabetico dovrà assumere insulina tutta la vita”. Ma quale sarebbe qui l’organo lesionato, il gene alterato, l’enzima mancante? Quale sarebbe il deficit da correggere, nel caso di una “patologia mentale”?

I manicomi hanno fallito sotto diversi aspetti. Non solo perché si sono trasformati spesso in luoghi di deprivazione (in Italia, dove sono tristemente noti alcuni importanti processi a carico di medici e infermieri rei di maltrattamenti e vessazioni a danno dei pazienti. All’estero, dove molti manicomi oggi esistenti pongono i pazienti in condizioni di vita indescrivibili). Non solo perché non si sono rivelate istituzioni niente affatto economiche. Hanno fallito soprattutto sul piano terapeutico, dal momento che nessun internato ne è uscito (se e quando ne è uscito) in condizioni migliori di come ne era entrato. Senza contare gli effetti collaterali di anni e anni di farmaci in dosi da cavallo, molti pazienti psichiatrici con una lunga storia di istituzionalizzazione hanno anche sviluppato vere e proprie condotte “di sopravvivenza” (come ingurgitare tutto il pasto in due minuti per non farselo fregare da un altro) e comportamenti ritualizzanti e stereotipati (come vagare per i corridoi senza meta, magari alla ricerca di sigarette e caffè, o di qualcosa da barattare con altri pazienti), come a dire che sono proprio i manicomi ad aver “creato” i pazienti. Come del resto i manicomi hanno dato un imprinting notevole a chi ci lavorava dentro: medici, infermieri, operatori in genere.

I manicomi hanno avuto piuttosto la funzione di “contenere” la follia. Contenere è un vocabolo molto in voga tra gli operatori “psi”. Ci sono diversi modi di contenere: il contenimento può essere fisico, come era quello delle sbarre prima e delle camice di forza poi; può essere chimico, come nel caso dei farmaci; oppure può essere simbolico, come quello che può dare un cosiddetto luogo di cura. Bisognerebbe davvero indagare quest’aspetto sorprendente, perché ancora oggi diversi utenti amano frequentare, a periodi, quei luoghi che a molti potrebbero sembrare tristi e angusti come i repartini psichiatrici. Che senso di protezione, di tranquillità, di distacco, possono dare quattro mura che delimitano uno spazio e lo isolano dall’esterno! Diversi utenti mi hanno confessato che per loro andare in repartino ogni tanto è un po’ come andare in vacanza: possono staccare la spina, possono non pensare a niente, non fare niente e stare tranquilli. Sono sempre rimasto impressionato dalle parole usate dagli utenti, perché sono le stesse che molti miei amici usano a proposito dei villaggi vacanza. Ed è incredibile come proprio in questi luoghi si creino delle amicizie, degli amori, e come paradossalmente questi momenti sembrino essere dei momenti di evasione rispetto alla quotidianità.

Ma in cosa hanno fallito, in ultima analisi, i manicomi? Hanno fallito nel non tenere conto del transfert. Il transfert, ciò per cui una persona rivolge una domanda a un altro, ad esempio un paziente al suo medico; ciò per cui non c’è dialogo (perché c’è sempre un resto che non può essere esaurito e rimanda sempre ad Altro) e non c’è simile (perché l’altro è sempre colto nel fantasma). Non c’è relazione, perché c’è sempre qualcosa che resta misterioso, qualcosa di irriducibile. Il transfert è indice della sessualità e del desiderio.

Il misconoscimento del transfert porta ad esempio al concetto di personalità, cioè un insieme di tratti e schemi di funzionamento che renderebbero conto del funzionamento di un individuo. Tale descrizione risulta però del tutto astratta e ridicola, e la clinica ci mostra come proprio l’instaurarsi di un minimo di transfert possa stravolgere ogni schema. Nelle istituzioni si fa esperienza di questo ogni giorno, per cui anche i pazienti più cronicizzati si trasformano, a seconda che si relazionino con un operatore piuttosto che un altro, con un medico, con degli estranei, e a seconda che si trovino in istituzione o in un bar o a fare un soggiorno estivo. Tra gli operatori “psi” circola una battuta a proposito degli utenti psichiatrici, che dice “sono pazzi, ma non scemi”. Per quanto colorita, questa notazione “clinica” sottolinea il fatto che le dimensioni del transfert e del desiderio non sono estranee alle psicosi, anzi, e che per raggiungere i propri obiettivi i pazienti psichiatrici anche più cronicizzati sono in grado di mettere in atto tutta una serie di astuzie e strategie che i vari test di intelligenza non sono in grado di cogliere.

Non solo, ma un dato che molti operatori con un po’ di esperienza concordano nel riconoscere a molti utenti psichiatrici anche tra i più “gravi” è una straordinaria sensibilità e una capacità davvero unica di cogliere le qualità e i punti deboli di chi gli sta davanti, magari per fare leva su questi. Come dire che l’inconscio non è malato e non manca di niente. Anzi, nelle psicosi, forse ancora più che nelle nevrosi, è marcato questo aspetto caricaturale, finzionale, c’è un aspetto di teatralità che il più delle volte sfugge agli psichiatri e agli psicologi, che non riconoscono il transfert. Ma il non riconoscimento del transfert, cioè del fatto che la posta in gioco è altra, significa prendere tutto sul piano personale, e allora il paziente diventa “provocatorio”, è “resistente alla cura”, non si adatta alla pedagogia dell’operatore, non cambia.

Laddove si considera il transfert come una resistenza negativa, una debolezza della personalità, un disturbo e non come un elemento imprescindibile, la finalità è la normalizzazione, l’eliminazione del transfert. Il misconoscimento del transfert come forza motrice della cura fonda il concetto di dipendenza. Al contrario, non c’è niente di rischioso nel procedere nel transfert che, per inciso non è unidirezionale, il paziente non corre il rischio di essere plagiato e il curante non rischia di rimanere invischiato in una relazione, anzi il transfert mostra proprio che non c’è relazione. Ad esempio in analisi dare del “lei” non è per “prendere le distanze” dall’analizzante, ma per mostrare che c’è sempre dell’Altro nella così detta relazione, che non si tratta di un dialogo tra due io, e che l’analista interviene in quanto occupa una posizione particolare, ma è incoglibile, insituabile, occupa un punto vuoto e procede per sottrazione. Non si tratta dunque di intervenire con il proprio sapere, con le proprie credenze, quanto di mettere l’altro nelle condizioni di articolare le proprie questioni.

I manicomi avrebbero fallito anche oggi, per quanto i sostenitori ad oltranza dello psicofarmaco sostengano che con i farmaci di nuova generazione gli esiti sarebbero diversi. Perché ciò che non funziona è considerare il disagio come una patologia che origina in una zona precisa del corpo, localizzabile, o che è dovuta ad uno scompenso di neurotrasmettitori. Un delirio non è il prodotto di una serie di sinapsi che non funzionano e che devono essere riparate. Ma soprattutto un delirio non è un errore del cervello! La questione non sta sul piano del deficit cognitivo, o del disturbo, anzi un delirio, un’allucinazione, possono essere già dei tentativi di auto-terapia.

Un delirio può essere necessario per una persona così detta psicotica, e può essere un rischio, oltre che un’operazione autoritaria e presuntuosa, quello di voler spegnere un delirio. Il delirio può essere già un tentativo di difesa rispetto, ad esempio, ad una angoscia profonda.

Piuttosto, può essere importante far parlare questo delirio e cercare di far volgere questo delirio in un racconto, cioè dargli la possibilità di cogliere elementi nuovi per procedere e modificarsi. Ci sono tante forme di delirio e tanti modi di delirare, forse ciò che conta è riuscire ad inserire qualche elemento di novità perché un delirio non si cristallizzi, perché non rimanga sempre uguale a se stesso e non diventi fondante nella vita di una persona, perché al limite non rimanga un ostacolo ma una risorsa, cioè che ci sia della qualità anche li.

Al contrario, la clinica ci mostra che reprimere i sintomi porta il più delle volte alla comparsa di nuovi sintomi. Spento un delirio, spenta un’ossessione, si presenterà qualcos’altro. Ma allora, in cosa consiste la salute? Una certa ideologia medica del buon funzionamento sembra dire che la salute mentale coinciderebbe con il controllo dell’inconscio, attraverso il suo azzeramento, la cancellazione dei contenuti patogeni. E in effetti quando un paziente è sedato è normale che, come recita la retorica che ricorre negli istituti di cura: “tranquillo”, “adeguato”, “collaborativo”. Peccato che magari dorma quindici ore al giorno per effetto dei farmaci…

Ma qui non si tratta di prendere posizione rispetto ai farmaci. Non ci sono farmaci buoni o cattivi, dare farmaci non è giusto né sbagliato. Il farmaco può al limite avere una funzione. Permettendo ad esempio ad una persona di sopportare un’angoscia straziante, o di non essere tormentato dalle voci, un farmaco può, per certi versi in maniera paradossale, essere di aiuto alla parola, cioè può mettere una persona nella condizione di parlare.

Curiosamente, però, gli psicofarmaci, nel fantasioso lessico della “salute mentale”, diventano “la terapia”, laddove invece la parola viene consegnata tra le “terapie di sostegno”. E’ una dicitura quantomeno ingannevole: gli psicofarmaci non curano e non guariscono, e anche le modificazioni chimiche che introducono sono di breve durata e non durature. Gli effetti duraturi sono sempre effetti di parola, sono il frutto di un itinerario intellettuale, che può avvenire indipendentemente dalla “gravità” della “patologia” o dall’età della persona, o dai suoi studi. Tanto meno oggi nessuno parla più di “cura”, quanto di “prendersi cura”. Perché i sintomi psicotici o nevrotici non sono un male estraneo al parlante, ne sono parte. Anzi, sono piuttosto il tentativo di rimozione o di diniego dell’Altro, che ritorna dall’esterno (sotto forma di voci, allucinazioni, deliri).

La psicosi era vista inizialmente come malattia morale, come scarsa volontà dell’individuo di collaborare per un vivere civile. In altri periodi e in altre culture, isteriche e psicotici sono stati considerati indemoniati, posseduti dal diavolo. Ancora oggi in molti preferiscono rivolgersi ai ciarlatani per trovare la loro soluzione magica alle loro questioni aperte, così da chiuderle per sempre e non pensarci più. Una giovane ragazza, molto delirante, che ha abitato diverso tempo in una comunità in cui ho lavorato, prima di essere presa in carico dai servizi sociali era stata portata da un’esorcista!

Per la medicina è chiaro cosa sia un disturbo, cosa sia il dolore, un sintomo o una malattia. Lo stesso per maghi e imbonitori: “So io qual’è il tuo problema, non devi neanche parlare”. Entrambe le strade cercano di eludere la parola. Ma le cose non sono così semplici se introduciamo la questione del linguaggio. Quando una persona si lamenta di un problema, non significa che abbiamo ancora a che fare con un sintomo. Un sintomo non è semplicemente un disturbo, una disfunzione: l’importante è che sia messo in questione e che porti ad interrogarsi, che lo si colga come chance per intraprendere un itinerario culturale.

La salute passa invece per un prendersi cura quotidiano, col dare parola alle formazioni dell’inconscio, ai sogni, ai lapsus, ai motti di spirito, ai deliri.

L’amore per le diagnosi…

Ci sono alcuni termini ricorrenti nei progetti di salute mentale, le famose “keyword”. Sono parole chiave che seguono qualche moda del momento o qualche facile ideologia semplificatoria. Della psichiatria affascinano da sempre le categorie diagnostiche, in particolare restano affascinati gli studenti più giovani, che in genere tendono ad avere una concezione più naive, più meccanicista dello psichismo. Ma restano affascinate anche molte persone che credendo di riportare ciò che sentono come un disturbo ad un codice, ad un sapere universale, si aspettano di ricevere una soluzione. L’errore qui è credere che davvero le categorie diagnostiche riflettano una realtà esterna, e che una buona diagnosi sia semplicemente la corretta associazione tra disturbo e categoria diagnostica, che si tratti cioè di porre la giusta etichetta sul sintomo.

La nosografia psichiatrica colpisce sempre l’immaginario popolare con le sue classificazioni anche un po’ fantasiose. Ma quanti modi esistono di fare diagnosi? C’è una diagnosi psichiatrica, ma di quale psichiatria stiamo parlando: fenomenologica, organicista, psicodinamica? O non esisteranno tante psichiatrie quanto sono gli psichiatri? O forse la psichiatria non esiste neanche più, dal momento che le diagnosi si fanno al contrario, partendo dalla fine: a seconda dell’efficacia di un farmaco piuttosto che di un altro si fa un inquadramento diagnostico.

La diagnosi psichiatrica prende il sintomo come segno. La psichiatria è la clinica del visibile e dunque fonda la propria diagnostica su ciò che si manifesta, su ciò che appare, sulle condotte, sui comportamenti. Il sintomo è preso come segno di malattia, in un rapporto univoco: si tratta allora di raccogliere un certo numero di sintomi (criterio statistico) per avere insieme diagnosi, prognosi e tecniche di trattamento, di intervento.

Dopo alcuni anni di esperienza in psichiatria ritengo le diagnosi sempre meno interessanti, soprattutto quelle che fanno riferimento al DSM piuttosto che all’ICD. Può essere interessante il momento della diagnosi (se serve ad interrogarsi, a fare delle ipotesi), ma non le diagnosi in quanto tali, anzi dubito che abbiano una qualche valenza clinica. Una diagnosi vale all’interno di un quadro teorico di riferimento, non ha valore assoluto. Ma la teoria non può che rinnovarsi, perché dal particolare trova lo spunto per dire qualcosa di nuovo, punta all’apertura, a non chiudere le questioni, laddove invece una diagnosi vorrebbe fissare, riconducendo il particolare e lo specifico al generale. Sono due movimenti opposti. Ogni diagnosi è problematica, non esaurisce le questioni, anzi pone molti interrogativi. Non ho mai visto due “schizofrenici” uguali fra loro, ma neanche due “ossessivi” o due “isteriche”. Non solo, lavoro con pazienti psichiatrici e ciascuno di loro ha ricevuto almeno due o tre diagnosi anche molto diverse fra loro nel corso degli anni, a seconda del periodo e soprattutto a seconda dello psichiatra. Ritengo che la diagnosi rappresenti perlopiù il limite di chi la effettua e, ciò che è peggio, anche limite per chi la riceve. Limite se questo si identifica al sintomo (ad esempio: “sono un ossessivo”, “sono un bipolare”). Limite perché facendo di una persona un malato ce la si rappresenta, magari come incapace, magari come vittima, cioè qualcuno cui tutto è concesso e che tutto può dire. Si introduce cioè una sorta di deresponsabilizzazione: “non dipende da me, non è colpa mia, sono fatto così, è la mia patologia…” (che è un ideologico, perché non c’è colpa, ma ognuno deve diventare responsabile del proprio dire, aldilà di ogni patologizzazione). E spesso gli operatori sono presi nella stessa ideologia, che limita grandemente ogni possibile lavoro: “cosa vuoi farci, questa persona è così, non possiamo aspettarci di più…”.

Occorre davvero abbandonare un modello di intervento medico, basato sulle categorizzazioni da DSM, sulla nosografia, sulle patologie, in favore di un approccio che riconosca e punti sulle risorse di ciascuno. Occorre puntare sul proprio desiderio perché qualcosa accada, anche in rapporto alle nevrosi o alle psicosi apparentemente più gravi. Non è affatto possibile alcuna “prognosi”, non si può pensare di non essere implicati direttamente nel processo di osservazione, non si può pensare di non diventare parte dello stesso complesso sistema che si sta osservando senza modificarlo allo stesso tempo. Piuttosto che cercare il setting asettico a tutti i costi, bisognerebbe invece creare dei dispositivi, cioè luoghi che possano diventare dei laboratori, dove si i pazienti smettano di essere pazienti dormienti nel letto e possano invece sperimentarsi in attività e dove possano far fruttare i propri talenti.

…e la passione per il training

In un rapporto di “cura” entra in gioco l’amore come in qualsiasi altra relazione. Solo che almeno una delle parti dovrebbe esserne un po’ più avvertita, facendo di una possibile resistenza un motore della cura. In ogni caso l’amore, e dunque il transfert e il desiderio, restano centrali. Non la tecnica. La tecnica non si dà a priori. Benché la tecnica sia più facilmente trasmissibile, facendo parte di un sapere, non è l’elemento che regge un rapporto di cura. Non è possibile alcun lavoro con le psicosi, ma nemmeno con l’isteria, se manca del desiderio da parte degli operatori. Un utente psichiatrico riconoscerà immediatamente la mancanza dell’operatore, o peggio ancora un senso di freddezza,di lontananza. Che non significa dover essere “empatici” né “simpatici”, non si tratta di essere “materni” né “accoglienti”. L’inconscio non è malato e anche un paziente molto “disturbato” non ci mette niente a cogliere un comportamento non autentico da parte di un operatore. Che significa semplicemente una parola mossa non dal desiderio ma dal calcolo, dalla strategia: una frase fatta, una formula studiata a tavolino. In nessuna relazione funziona la frase preconfezionata, preparata ad arte per l’occasione: suona sempre fuori luogo. Allora perché pensare che una qualche forma di training potrebbe trasferire ad altri delle capacità che solo si possono acquisire facendone esperienza diretta?

Chi è in genere un ottimo operatore nelle comunità? La cuoca. La cuoca quasi mai ha ricevuto un training, una formazione particolare. Eppure spesso la cucina è un luogo fantastico per lavorare con le psicosi, e alla cuoca sono consentite libertà che pochi altri operatori hanno. La cucina è in genere una sorta di zona grigia delle comunità: un luogo interno che però è una sorta di feudo di un estraneo. E’ un luogo cui non si può accedere senza permesso, e la cuoca, non essendo a tutti gli effetti un operatore (psichiatra, infermiere, psicologo, educatore) non è presa nella rete delle proiezioni un po’ paranoiche che spesso si ingenerano. Può permettersi dunque più libertà, più libertà di far valere la legge (della parola), distribuendo i compiti e mettendo in riga chi non lavora come si deve, insomma facendo funzionare la parola su un piano simbolico. Oltretutto in cucina si dispone di uno strumento d’eccezione che allo stesso tempo introduce un elemento terzo (fondamentale con le psicosi) e che permette uno scambio simbolico ineguagliabile: il cibo.

La cucina è insomma un luogo di interazione straordinario, con le sue regole, degli orari precisi, delle gerarchie di lavoro. E’ insomma un dispositivo a tutti gli effetti. E la cuoca non ha che la sua tecnica: di cucina. Voglio dire che non ci sono titoli, strategie, tecniche che possano garantire dell’efficacia della cura. Si può forse suggestionare una persona, ma l’inconscio si fa beffe del sapere del medico, se questi non è per primo disposto a metterlo un po’ in questione. In fondo qual’è il desiderio su cui si può sostenere una cura? Non certo il desiderio di curare, il furor sanandi: se cura può esserci si darà come effetto di qualcos’altro. Mi piace pensare che sia piuttosto un desiderio di sospensione, cioè un desiderio di mettere in tensione ogni enunciato, ogni credenza, ogni sapere precostituito, che sia da parte dell’operatore o dell’utente. E’ un desiderio che non si esaurisce, che non ha un termine, ed è forse il desiderio che può passare dall’operatore al paziente, per quanto complesso sia questo passaggio.

Come funziona un dispositivo?

Come trasformare uno spazio in un luogo? Come trasformare un luogo in un dispositivo? E come questo dispositivo può avere degli effetti per chi ne è coinvolto? Bene inteso, un dispositivo è tale se ha degli effetti per chiunque ne è coinvolto, aldilà di ogni distinzione operatore/utente, medico/paziente. Un dispositivo è ciò che consente che ci sia del profitto, e non solo per una delle parti.

Direi che occorre un minimo di identificazione al luogo che si abita, ma senza cadere nella rappresentazione del ruolo che si ricopre. Ad esempio è necessario riconoscersi come parte di una equipe di lavoro, senza però che questa identificazione si fissi nella credenza di essere medico o psicologo, cioè ben sapendo che si tratta di un mandato simbolico e non qualcosa che da solo garantirebbe della verità di ciò che si dice e dell’efficacia della propria parola.

In altri termini, una comunità dovrebbe costituire per ciascuno un dispositivo per fare della teoria, dove provare a far cadere delle rappresentazioni, un luogo altro dove provare a scrivere un progetto di vita e non un parcheggio, o una “casa di riposo per giovani”, come spesso avviene. Una comunità non è solo una comunità; una comunità non è un reparto per malati terminali o per baby pensionati, per ciascuno può diventare un luogo straordinario di sperimentazione, di esperienza, di scoperta.

Come rifuggire la rappresentazione? Come uno psichiatra, un educatore possono evitare di rappresentarsi i propri ospiti, senza rappresentarseli ad esempio incapaci di intendere e di volere, ritardati o limitati o incapaci? E come possono gli utenti non rappresentarsi ad esempio un luogo di cura come una prigione, una punizione o comunque una costrizione inevitabile? Occorre che per ciascuno intervenga dell’altro, un elemento terzo che rompa la diade e dunque la contrapposizione operatori/utenti. Occorre che nasca un desiderio di teoria, che sorgano degli interrogativi intellettuali, che le questioni portino a nuove domande. Purtroppo non è sempre facile, spesso gli operatori ricadono nella routine e nella supponenza o nell’arroganza di sapere. Quando questo assunto è condiviso dagli utenti, viene meno anche la loro curiosità intellettuale: “se il sapere è appannaggio del medico, non serva che mi sforzi di metterlo in discussione”. Come risultato al posto di una qualche tensione intellettuale si rischia solo di avere una forte tensione emotiva e continue prove di forza tra le parti.

Ciò che fa la differenza è dunque che una struttura possa divenire dispositivo per ciascuno, che non ospiti cioè pazienti né degenti, coloro che etimologicamente “passano il proprio tempo”. Né pazienti né impazienti, né sofferenti né insofferenti.

Il tempo è tempo della parola, non lo si può forzare. Attraverso un dispositivo si possono aprire delle questioni, delle domande, può esserci un percorso che porta all’enunciazione. Impossibile fissare il tempo prima della parola. Occorre non rappresentarsi la “gravità del caso”, nessuna prognosi è possibile. Nessuna pre-dizione del medico, nessun progetto a priori. Il progetto non può che essere della persona in questione, e si scrive facendo, non è già dato. Una persona può entrare in comunità con mille idee e mille aspettative. Si tratta di mettere in questione tutto ciò, continuamente. L’obiettivo non è la sostituzione di un ideale “sballato” con uno più “adeguato”. L’obiettivo non è la restituzione alla vita produttiva di una persona nuovamente integra. Il progetto non può che essere sempre in divenire. L’unico obiettivo possibile è la produzione di parola. Ma una parola di qualità, che non si fissa in enunciati, né da parte degli utenti né da parte degli operatori.

Un dispositivo è tale se tiene conto dell’ineludibile dimensione del transfert e non cerca di rimuoverla a favore di una ideale asetticità. Il transfert permette quell’aggancio per cui può iniziare un percorso. Piuttosto che reprimere il transfert, come vorrebbe certa medicina, si tratta di metterlo in questione e far si che diventi motore della cura. Significa non immaginarsi fissi in un ruolo, significa non cogliere gli affetti, gli attacchi dell’altro in una logica duale, ma cogliere che c’è sempre Altro, che rimanda sempre a qualcosa. Significa che le questioni rimandano per ciascuno a qualcos’altro, che ciascuno è implicato in prima persona nella relazione. Significa che non conta la tecnica, lo studio, le strategie. Pesano i fantasmi, cioè le questioni personali di ciascuno.

Questione di stile

Un dispositivo permette a ciascuno di far propria la tecnica, per poi liberarsene e far posto allo stile. La tecnica non considera la parola in atto, non considera il terzo. La tecnica fa appello a una legge che non è legge della parola, è nella rappresentazione della relazione, ipostatizzazione della parola.

Al contrario, lo stile non è trasmissibile, ciascuno deve trovare il proprio. Lo stile, l’arte del dire, la diplomazia, il modo in cui le cose si dicono e si fanno. La tecnica mira all’efficienza, lo stile all’efficacia.

La tecnica fa un discorso del caso ideale, e infatti va di pari passo con le diagnosi. Lo stile è sempre particolare, differente, pone le differenze individuali non come difetti da correggere, ma come punti di forza, risorse. La tecnica è imitazione, ripetizione. Lo stile è per ciascuno invenzione, scoperta. Impossibile copiare lo stile, ridicolo scimmiottare il maestro, sarebbe caricaturale.

La tecnica non può garantire dell’efficacia di un intervento, che solo può sostenersi sul desiderio. Solo un’esperienza di parola può offrire la chance che la parola giunga all’efficacia. Non c’è tecnica che possa garantire di dire “la parola giusta nel momento giusto”. Non sono già date queste coordinate, è la parola stessa che le traccia ogni volta. Non c’è la parola giusta a priori, il “cosa” dire. Quando la tecnica lascia il posto allo stile è il cosa? che lascia posto al come?.

Dal Puzzle al Gioco dei 15

Che una “casa di cura” sia tale o che una “comunità terapeutica” sia davvero terapeutica non è affatto scontato. Il luogo comune vuole che il contenitore si riempia di contenuti, cioè che un luogo di cura sia investito dal sapere medico, psicologico, psicofarmacologico e che i pazienti siano impegni in terapie occupazionali, gruppi di auto-mutuo-aiuto, laboratori artistici e quant’altro.

Non è questo che fa la differenza per un paziente. Questo, semmai, è ciò che serve a giustificare l’esistenza di tale struttura ai finanziatori, a chi ci lavora dentro, all’opinione pubblica, alle famiglie dei pazienti.

Una comunità terapeutica non è un prodotto finito. All’interno di una comunità devono coesistere un rigore e un’attenzione inflessibili verso la clinica, con la massima flessibilità nei modi e nelle forme di operare. I limiti alla cura sono spesso limiti degli operatori che, ad esempio, si rappresentano i pazienti invece che affrontare le questioni sul piano clinico e teorico. Limiti di medici oberati di lavoro e di pazienti, medici presi nella routine e senza più quel desiderio , quella curiosità intellettuale, quell’apertura e disposizione alla sorpresa che soli permettono di ottenere qualche risultato nella vita, e soprattutto in questo campo.

L’ideologia dominante vuole che una comunità terapeutica, un progetto terapeutico, siano già dati in partenza. Cioè dovrebbe esserci qualcosa che, dall’inizio, da subito, indipendentemente dalle persone, dovrebbe garantire (per questioni economiche? Scientifiche? Sociali?) il risultato. Garante di questo dovrebbe essere il giusto mix di contenuti: l’equipe di professionisti, i ruoli definiti, gli orari da rispettare, le regole di comportamento per gli utenti, il codice deontologico per gli operatori, il training, la diagnosi, la terapia, le tecniche di trattamento, le attività di sostegno. Tutto definito a tavolino, il tavolino sul quale si costruisce il puzzle terapeutico. Tutto il lessico sembra già indicare l’effetto terapeutico, come se ogni attività fatta in comunità fosse di per sé terapeutica: basta assemblare i pezzi, basta fare un copia e incolla fino a trovare il punto di equilibrio, affinché gli utenti vengano “stimolati”, ma non troppo. A quel punto il Puzzle si completerà e il percorso sarà terminato.

Piuttosto che un puzzle, si tratta di giocare al “gioco dei 15”. Non si tratta infatti di mettere semplicemente insieme, con pazienza certosina, una serie di elementi che si incastrano fra loro, secondo uno schema predefinito. Non si tratta di ricostruire un modello in cui gli elementi devono andare ad occupare una posizione predeterminata, come quando si compone un puzzle.

Nelle istituzioni c’è sempre chi ritiene di lavorare meglio di altri, c’è sempre chi ritiene di essere la vera figura di riferimento per il paziente. Psichiatri, operatori, psicologi, assistenti sociali, volontari: ciascuno crede di aver capito davvero di cosa il paziente avrebbe bisogno, ciascuno geloso della propria rappresentazione. E non sapendo bene a chi dar ragione, non sapendo bene a che livello intervenire (farmacologico? Educativo? Psichiatrico? Psicologico? Sociale? Familiare? Teatrale? Amicale? Etc…) si ritiene che un buon progetto debba contenere il maggior numero di questi aspetti.

Forse ad un’attitudine al fare dovremmo sostituire un’attitudine all’ascolto. Ascolto degli utenti, ma anche ascolto del nostro dire, delle nostre idee circa la nostra pratica. Forse sarebbe il caso di accantonare l’ideale dell’efficienza dell’istituzione, del suo perfetto funzionamento ad ogni costo e temere di meno l’errore, l’imprevisto.

Obiettivo non è il perfetto funzionamento della macchina normativa, l’istituzione che adatta le tessere del puzzle alla figura che deve comporre, che ritaglia ciascuno sul proprio ruolo, moderno letto di Procuste (e parlo degli utenti,ma anche degli operatori, che subiscono lo stesso imprinting, la stessa normalizzazione, affogano nello stesso lessico e negli stessi luoghi comuni, non hanno mai una trovata geniale).

Ma una cornice, quale dovrebbe essere l’istituzione, dovrebbe essere rigida proprio per permettere l’emergere del lapsus, dell’errore, dell’inciampo. E quando ciò puntualmente avviene, dovrebbe essere la chance per un intervento diverso, non per un intervento moralizzatore e punitivo. Gli operatori non sono cattivi operatori se non sono in grado di prevedere ogni cosa; così gli utenti non sono inaffidabili o irresponsabili perché non si adeguano alle prescrizioni di altri. La buona comunità non è quella dove non succede niente.

Mi piace l’idea del gioco dei 15, dove a differenza del puzzle, è proprio una casella vuota a permettere che ci sia mobilità, a permettere che qualcosa possa accadere. Al contrario,nel puzzle, dove non c’è questo spazio vuoto, c’è fissità, non c’è gioco, l’immagine è già data in partenza.

E chi dovrebbe provare ad occupare quello spazio vuoto, se non ad esempio gli operatori? Perché ritenersi davvero gli unici responsabili della cura di persone anche con un grave disagio? Perché pensare che senza di noi non sarebbero state in grado raggiungere quegli stessi risultati? Forse provando ad occupare quel posto vuoto, e non quello di una delle 15 tessere che si spostano (che potrebbero essere le altrettante figure che già ruotano intorno agli utenti), si può giungere a quell’intervento diverso, in grado di fare la differenza. Occupare quel posto vuoto può essere più difficile, ma significa mettere l’altro nella condizione di compiere uno spostamento, di muoversi verso una nuova posizione, di attivarsi.